Mi contribución para esta mesa es la contradictoria afirmación de que la depresión en el anciano se debe a un insuficiente profundización de las posición depresiva.
Me voy a referir sólo muy brevemente a la depresión como síndrome psiquiátrico que aqueja frecuentemente a los ancianos, sólo como el necesario contexto biológico o de deterioro neurológico, para fundamentar una elaboración neuropsicoanalítica.
Concurrente con mi función como psiquiatra en el instituto Geriátrico y Gerontológico de Nuevo León, he estado atendiendo en los últimos 5 años con frecuencia creciente, pacientes a mayores de 60 años.
Esta práctica se ha sumado a mi ocupación habitual en centros de rehabilitación para personas con adicciones y así se enriquece mi perspectiva de observación psicológica con dos grupos que exhiben polaridades muy diferenciadas de funcionamiento psíquico.
Durante las clases en el instituto de Psicoanálisis sobre teoría de relaciones de objeto, he revisado con generaciones de analistas en formación los escritos originales de Melanie Klein, y de acuerdo con los lineamientos de una postura didáctica analítica, nos hemos perseguido con la exigencia epistemológica de no rechazar sus valiosos aportes sobre la subjetividad, conceptos cuyo brillo se esconde bajo la incómoda capa de escombros de un estilo descuidado, reiterativo, de una cronología ontogenética inverosímil y de la obsesión con el instinto de muerte como semilla y motor del desarrollo (paradoja inmensa).
Con tal esfuerzo persistente de observación desprejuiciada, ha emergido para mí como importante la noción de posición , un modo de funcionamiento mental entre en sentimiento de si mismo y el sentimiento de lo exterior, ya sean personas o situaciones, ligados por un tipo particular de angustia.
En particular mi interés se enfoca en la posición depresiva, la cual que se enriquece cuando los revisionistas kleinianos como Tomás Ogden nos la explican como un logro del desarrollo mediante el cual el individuo se hace humano y humanitario.
Evitemos pues controversias cronológicas que derivan de calendarios de desarrollo cognitivo y simplemente reseñemos los conceptos que subyacen a este teorizar:
1.-En el funcionamiento mental de la posición esquizoparanoide, no se ha estructurado una función psicológica de un sí mismo que le dote de subjetividad, por ello la masa sensorial se percibe como una colección de estados totales , apenas ordenados por el rudimentario mecanismo de escisión que los separa en tonalidades afectivas o buenas o malas, y que son temporalmente discontinuos, es decir, estados que simplemente emergen, que habitan la mente, que aparecen en ella, porque no hay un sí mismo que se viva como agente o como narrador de los eventos, que les otorgue continuidad temporal.
Gradualmente, la combinación de maduración biológica junto con la experiencia repetida y acumulada derivada de la identificación proyectiva con los cuidadores, permitirá la disminución de la necesidad proyectiva y la coalescencia de elementos hacia la estructuración de la posición depresiva.
2.-La posición depresiva permite al individuo reconocerse como sujeto histórico, es decir producto de un pasado, el cual, manteniéndose en la mente como memoria, dota de significado al presente, y por el acumulo de esta experiencia en la interacción con los objetos, puede adquirir una consciencia no verbal de que el otro, los otros, poseen una mente y una subjetividad parecida a la propia, luego no son solamente provedores transitorios de satisfacción o de sufrimiento, sino objetos que tienen aspectos buenos y malos al mismo tiempo, y además persistentemente, es decir, que también son sujetos históricos.
Y concebida esa subjetividad que poseen, luego entonces son susceptibles también de ser lastimados, lo que finalmente , con el logro de la ambivalencia, establece en el sí mismo la capacidad de modulación de la omnipotencia y por lo tanto disminuye la necesidad de que opere la defensa maniaca como respuesta a las inevitables frustraciones.
Este modo de funcionamiento una vez adquirido, habrá de perdurar, ya sea sobrepuesto, integrado, y /o alternante con la vivencia esquizoparanoide. Hasta aquí la teoría clásica.
Ahora realizaremos una transpolación al ámbito de la vejez.
Son características bien conocidas de la ultima etapa del ciclo vital, una disminución del procesamiento de los estímulos presentes, de la memoria de trabajo, que ocurre con un aumento paralelo de las memorias de largo plazo.
La tendencia del anciano a vivir en sus recuerdos y relacionarse sólo de modo instrumental con el presente es un fenómeno que aceptamos como normal, pero que limita nuestra relación con él.
Neurológicamente se explica esta disposición cognitiva por el deterioro de las áreas del cerebro que requieren mayor metabolismo, digamos genéricamente las cortezas frontales, que median la memoria de trabajo o de corto plazo y las tareas ejecutivas hacia el mundo circundante. Mientras que las extensas áreas asociativas o cortezas posteriores, no obstante sufran también las modificaciones biológicas del curso de la vida, basan su función mayoritariamente en estructura anatómica, es decir no en conexiones facilitadas transitoriamente, como ocurre en la memoria de corto plazo, sino en sinapsis anatómicamente estables.
Cuando este gradiente de funcionamiento se mantiene en equilibrio, consideramos los fenómenos psicológicos que de él emergen como envejecimiento normal. Cuando este diferencial es muy pronunciado, la falla cognitiva se traducirá en demencia.
Mantengamonos pensando en el envejecimiento normal, y pensemos que este cambio cognitivo es vivido subjetivamente por el anciano como una disposición a vivirse como sujeto histórico, es decir, predominantemente como producto de las vivencias acumuladas a lo largo de su vida.
Este significado de estar completando el ciclo vital, del sopesar cada recuerdo, es lo que diluye la importancia del presente: el individuo que décadas antes sufría obsesionado con la consecución de logros y con los problemas interpersonales, comienza a conducirse ahora como envuelto en un tenue velo de inconsciencia, los apremios vitales pasados se vuelven relativos.
Pensemos que ocurre así afortunadamente, pues con este retiro relativo hacia el pasado, disminuye el impacto frustrante -y aún angustiante- que para una mente con predominio esquizoparanoide tendría, la limitación física que va imponiendo el paso del tiempo sobre el cuerpo y la mente; la dificultad para desenvolverse en una realidad material que culturalmente se vive como algo que presiona, que exige, agobia, en una palabra , que persigue.
Por ello podemos rastrear que el actual anciano angustiada y deprimido, ya se anticipaba en el adulto temprano e intermedio, visiblemente alienado por la exigencia social (aunque el la sienta como brotando de sí mismo), persiguiendo insaciable logros académicos o socioeconómicos, buscando radicalmente superar, es decir fracturar, su continuidad histórica y con ello incidiendo una y otra vez en reparaciones maniacas.
Podríamos aseverar, entonces, que los síntomas ansiosos y depresivos del anciano en la puerta de la demencia, son debidos a una dificultad de asumir la posición depresiva, y que son la consecuencia afectiva de un predominio de funcionamiento esquizoparanoide: vivir así es estar abrumado y perdido en una masa sensorial amenazante, en un presente sin límite, acechado por un peligro inminente de muerte expresado en una miríada de quejas hipocondríacas.
La redistribución de la energía psíquica que vaya un tanto menos hacia la realidad externa y un tanto más hacia el interior del ser, no sólo deriva en aquella protección cognitiva a la frustración , de ninguna manera, sino que hay otra consecuencia que no es compensación simple por la pérdida funcional, sino un logro evolutivo:
La aceptación de la ambivalencia, que no la superación de la ambivalencia, permite el abandono gradual de las defensas maníacas que la personalidad había enarbolado previamente, durante todo el tiempo de vida en que capacidad física y mental habían permitido un triunfo real y fantaseado sobre los objetos. Con la aceptación de la ambivalencia puede llegar el reconocimiento de una vida propia que no ha sido ni del todo infeliz ni del todo perfecta, y el reconocimiento de un sí mismo que también pleno de contradicciones; en resumen, un mundo interno con representaciones buenas y malas del sí mismo y de los objetos, que permite el abandono de una idealización o de una devaluación del futuro, y el inicio de un vivir, que ya no es una carrera sin freno en pos de ideales reparadores, sino un vivir en el cual el sí mismo, narrador de su propia vida, la observa en silenciosa calma, y no tiene mucho que opinar, solamente narrar.
Si durante el curso de mi exposición han tenido una incómoda sensación de que estoy idealizando dulzonamente una etapa de la vida que habitualmente nos parece infeliz y desgraciada, por las limitaciones físicas y mentales manifiestas, he de decir que esa opinión descalificadora de la vejez, y por lo mismo idealizadora de la juventud, se debe a nuestra propia lucha por apartar de nuestro inconsciente la noción de la muerte, es decir, al predominio de nuestro funcionamiento esquizoparanoide que mantiene frente a nuestros ojos inconscientes la ilusión de ser eternos. No paremos ahí; junto con a la idealización de la juventud y la belleza, también son indicios de nuestro predominio esquizoparanoide, la obsesión con la realidad, con el presente, con los logros económicos, académicos y socioculturales de todo tipo, que colapsado nuestra subjetividad nos mantienen en un presente que se siente abrumador de exigencias, ...el adulto que no logre trascender esta forma de vivencia, por medio de predominio gradual de la subjetividad, y con ello de la identidad psicológica , enfrentará la desesperación ante el deterioro y la inexorable muerte.
Pues bien, y ya para terminar, justamente uno de los frutos de la posición depresiva en la vejez,es la vivencia inconsciente de que así como nuestra relación con los objetos persiste aunque el objeto ya no esté, nosotros persistiremos en nuestra función con los objetos cuando ya no estemos, así podemos mirar de frente a la muerte, encontrando en sus cuencas vacías la paz de la aceptación.
Si nuevamente les aqueja la sensación de que incurro en una racionalización e intelectualización de la angustia de muerte, debo aclarar que siendo estos fenómenos tan internos, tan subjetivos, poco importa al anciano -establecido en la posición depresiva- que desde afuera , desde nuestra ilusión esquizoparanoide, le compadezcamos, si su propia vivencia interna es de confortable abandono.
He sido testigo del funcionamiento terminal de muchos pacientes, he constatado con asombro y esperanza, y en contra de los filósofos de la desesperación , que la integridad de la experiencia existencial, cuando se ha instalado una posición depresiva, la columna de sentido de si mismo persiste, aún cuando se haya ido derrumbando el andamiaje que la conectaba de forma convencional con nuestro mundo de objetos.